赵 铁 锤

　　2006年11月28日

同志们：

　　11月25日17时左右，云南省曲靖市富源县昌源煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡，28人受伤。这起事故给人民生命财产造成了巨大损失，在社会上产生了恶劣的影响，我们的心情十分沉痛。首先，我代表国务院事故调查组，向遇难矿工表示沉痛的哀悼，向遇难者家属表示深切的慰问！

　　事故发生后，国务院领导同志高度重视，家宝总理、培炎副总理、建敏国务委员分别做出重要批示，要求派出事故调查组，指导、协助地方政府做好救援工作、事故调查工作和善后工作。指出全国接连发生多起特大安全生产事故，须引起高度重视，要依法从快处理，并有针对性地对全国安全生产工作进行部署，坚决关闭证照不全、安全不达标的乡镇煤矿，遏制重、特大事故的发生。总局局长毅中同志也作了批示，要求立即控制矿主，核实入井人数，全力营救；迅速查清事故原因，依法严肃追究事故责任；加大关闭工作力度，坚决遏制重特大事故的发生。领导同志的重要指示，具有很强的指导性和针对性，我们要认真贯彻落实。

　　依据有关法律法规规定，并经国务院领导批准，今天正式成立国务院云南省曲靖市富源县昌源煤矿"11.25"特别重大瓦斯爆炸事故调查组。调查组由国家安监总局、国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和云南省人民政府组成，最高人民检察院派员参加事故调查工作，并聘请专家组协助进行事故调查。

　　刚才，建华同志宣读了调查组名单，曲靖市人民政府汇报了"11.25"事故的有关情况，并作了初步检查。俊治同志、照华同志、书文同志分别作了重要讲话，从做好事故善后处理，搞好事故调查，吸取事故教训，加强安全生产工作等各个方面提出了很好的要求，希望大家认真贯彻落实。

　　下面，我讲四个方面意见。

　　一、事故抢险救援工作进展顺利，善后处理工作有序进行

　　事故发生后，云南省委、省政府高度重视，省委书记白恩培同志作出重要批示，代省长秦光荣同志、副省长李新华同志以及曲靖市委、市政府和富源县委、县政府的主要负责同志以最快的时间赶到事故现场，按照国务院领导同志的指示精神，立即启动救援预案，成立了抢险救援指挥部，研究制定救援方案，调集后所煤矿救护中队和富源县救护中队全力进行抢救。在抢险救援指挥部的组织领导下，广大救护队员、公安干警、医护人员，不怕困难，不怕疲劳，全力抢险。由于决策正确，抢救及时，措施得当，组织有力，抢险救援工作进展顺利，截至11月26日凌晨5时45分，成功救出28名受伤人员，32名遇难矿工遗体全部找到，只用了不到13个小时，基本结束了井下救援工作。目前，善后工作正在有序进行，矿区社会秩序基本稳定。

　　各新闻媒体记者对事故的报道实事求是，客观公正，起到了正确的舆论导向作用，对抢险工作给予了大力支持。

　　借此机会，我代表国务院事故调查组，对同志们在事故抢险救援工作中所付出的艰苦努力表示衷心感谢！

　　二、昌源煤矿非法生产，安全管理混乱，事故教训十分深刻

　　对于事故的直接原因，要经事故调查组最后调查认定。初步分析，该矿非法建设、非法组织生产，采用非正规采煤方法，井下布置了20余处采煤作业点，矿井通风系统存在严重问题，多处采用一台局扇多头送风、串联通风，部分采煤作业点和主要巷道微风或无风，造成瓦斯积聚，电气设备失爆，产生火花，引起瓦斯爆炸。这起事故暴露出该矿和地方安全生产工作中存在着许多严重问题。

　　一是非法建设，非法生产。该矿始建于2003年7月，2006年7月取得采矿许可证，但该矿在项目未经核准、安全专篇未经审查批准的情况下，擅自开工建设，至事故发生时，仍在申报办理煤矿建设项目相关手续；该矿尚未进行竣工验收，更未取得煤炭生产许可证、安全生产许可证和工商营业执照，非法组织生产；事故前地方政府有关部门和煤矿安监机构多次下达了停止施工的指令，并进行了封闭，但该矿无视国家法律法规，无视政府监管，擅自打开密闭，非法组织生产。昌源煤矿在一个采矿许可证范围内分别建设了一号井和二号井，均为非法建设。

　　二是安全管理混乱。该矿没有正规采煤工作面，以掘代采，随意布置巷道，采掘布置混乱；井下有20多个采煤作业点，只有3台局扇，局扇数量严重不足，根本形不成通风系统，无法正常通风，作业点之间串联通风，多数作业地点处于微风或无风状态。

　　三是本应关闭的煤矿没有关闭。该矿属非法建设、非法生产的矿井，按照国家有关法律法规的规定，本应属关闭取缔的对象，且2006年1月，该矿为国家煤监局和云南省政府公告的关闭矿井，但曲靖市用置换的方式将应关闭的矿井保留下来。

　　四是安全监管不到位。该矿从2003年开始非法建设，在长达3年的时间里，政府有关部门虽采取了一些措施，并没有将其彻底取缔；虽多次下达了停建的指令，但没有将其停住，更没有制止住其非法生产。

　　以上分析只是初步的，从这起事故发生的原因来看，还是我们的措施不到位、落实不到位、监管不到位、工作不到位，反映出我们的一些地方和部门、一些领导干部作风漂浮，工作不实，各项制度措施大部分只停留在口头上、会议上和文件上。

　　三、要以高度负责的精神，认真搞好事故调查工作

　　这次会议后，事故调查组要立即开展事故调查工作。调查组的主要职责是，查明事故发生的原因，认定事故的性质，分清责任人员的责任，提出对事故责任人的处理建议和防范措施，提交事故调查报告。

　　今天调查组已经正式成立，各小组要按照各自的工作职责，认真地开展工作。为此，提出以下要求：

　　一是要提高认识，认真开展调查。依法抓紧、抓好事故的调查处理工作，是国务院赋予事故调查组的职责。我们要本着对党和人民负责、对国务院负责、对社会负责、对遇难者家属负责的精神，增强工作的责任感和紧迫感，按照国务院领导的指示精神，在国务院事故调查组的统一领导和安排下，坚持实事求是、严谨细致、团结协作的工作作风，严肃认真地开展事故调查工作。

　　二是要树立整体意识，加强协调配合。这次国务院事故调查组由国务院有关部门和云南省政府及有关部门的同志组成，大家来自不同的部门和岗位，但在事故调查工作中，调查组是一个整体，要遵守调查组的纪律，要讲政治、顾大局、守纪律，在调查组的统一领导下，各负其责，步调一致。最高人民检察院参加事故调查，体现了高检院领导对煤矿安全生产工作的重视。大家要按照高检院、监察部和国家安监总局共同制定的《关于加强行政机关与检察机关在重大责任事故调查处理中的联系和配合的暂行规定》的要求，密切配合，做好工作。技术组、管理组和综合组既要分工负责，又要团结协作，要加强彼此间的联系和沟通，实现资料和信息共享，减少重复性的调查，提高调查工作效率，加快调查工作进度。

　　三是坚持实事求是原则。调查组要坚持以事实为依据，以法律为准绳的原则，客观公正地分析事故原因，认定事故责任，真正做到事实清楚，证据确凿，定性准确，程序合法，处理恰当，手续完备。要通过我们艰苦细致的工作，对事故的原因、性质、造成的直接损失、事故的责任、处理意见和今后的防范措施，作出实事求是的认定，写出客观、详实的事故调查报告，调查报告要经得起历史的检验和社会的监督。

　　四是突出调查重点，彻底查清原因。一要尽快查清直接原因，查清这起事故的爆炸地点、瓦斯来源、引爆火源。二要查清间接原因，重点是做好"五查"：一查非法生产问题。要查清非法生产的事实证据，非法生产的时间、产煤数量、销售量、销售收入等。二查"一通三防"管理问题。对照《煤矿安全规程》，查该矿在通风系统、局部通风管理、瓦斯管理、机电设备管理、放炮和火工品管理等方面存在的漏洞和问题。三查昌源煤矿置换保留问题。该矿为国家煤矿安监局和云南省政府公告的关闭矿井，但是没有关闭，用关闭紫泉煤矿以置换保留昌源煤矿，那么要查清紫泉煤矿是什么样的煤矿，是否已经关闭，是什么部门、什么人决定用紫泉煤矿置换保留昌源煤矿。四查日常监管问题。政府和相关部门多次下令关停和封闭，该矿停了没有，为什么没有停住。该矿是非法生产矿井，是否停止向其供电和供火工品。五查失职渎职和事故背后的腐败问题。

　　五是要坚持"四不放过"原则。真正做到：事故原因要水落石出，事故教训要刻骨铭心，事故处理要切肤之痛，事故的整改要落实到位。深入开展事故调查，要一查到底，分清责任，对事故责任人依法依规严肃查处，事故责任不论涉及到谁，涉及到哪个方面，都要严肃追究，决不姑息。要依法追究事故责任人的责任，构成犯罪的要移送司法机关处理。要严格按照监察部和国家安监总局颁布实施的《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的要求，依法查处违法、违纪及失职、渎职行为。对故意隐瞒、弄虚作假的，要从严惩处。

　　四、认真吸取事故教训，切实抓好煤矿安全生产工作

　　正像秦光荣代省长所讲的那样，这起事故是一起损失惨重、性质恶劣、影响极坏的特别重大煤矿安全生产事故，教训非常惨痛，是云南省近八年来发生的最大的一起煤矿安全生产事故，是在全国上下认真学习贯彻党的十六届六中全会精神，认真学习贯彻胡锦涛总书记、温家宝总理关于安全生产的重要讲话，深入开展煤矿瓦斯治理和整顿关闭两个攻坚战，国务院安委会组织督查组对煤矿整顿关闭工作进行督查、且督查组刚刚离开富源县的情况下发生的，是一起不应该发生的特别重大事故，确实令人深思，发人深省，是典型的有令不行、有禁不止的非法、违法行为。希望市、县人民政府及各有关部门、各煤矿企业认真吸取事故的沉痛教训，举一反三，防止同类事故的再次发生。

　　（一）提高思想认识，正确处理安全与发展的关系。各级领导干部要从构建社会主义和谐社会、落实科学发展观的高度，进一步统一思想，提高认识，加强领导，落实责任。要认真贯彻落实国办82号文件和全国安全生产暨煤矿整顿关闭工作电视电话会议精神，正确处理安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，坚决做到有令必行、有禁必止，坚决把安全生产的各项措施落到实处。

　　（二）落实安全责任，强化安全监管。"安全生产重于山，安全责任大于天"，各有关部门要从这起特别重大事故中深刻吸取教训，强化对煤矿安全的监管。

　　一是加大对企业主体责任落实的力度。要加强对辖区内煤矿的监管监察，监督企业建立健全各种规章制度和安全生产责任制，严格执行煤矿负责人和生产经营管理人员下井带班制度，要加大安全投入，认真排查、治理隐患，确保安全生产。

　　二是加大对合法矿井隐患排查力度。要督促辖区内煤矿认真进行隐患排查，对发现的安全隐患要制定隐患整改方案，建立隐患整改责任制，及时消除安全隐患。同时，相关部门也要深入煤矿井下进行隐患排查，要实行隐患分级管理制度，对辖区内煤矿重大隐患登记建档，并实施跟踪检查。

　　三是加大煤矿整顿关闭工作力度。对不具备安全生产条件、不符合产业政策和非法生产的煤矿要坚决予以关闭。要重点对纳入资源整合的矿井和基建、改扩建矿井进行核查，对纳入资源整合的矿井，要查方案、查证照、查资源、查程序、查规模；对基建、改扩建矿井要查核准、查资质、查违章、查措施、查管理。核查发现不符合要求的，要立即限期整改，对存在重大安全隐患或违法违规行为的，要采取强硬措施，依法予以查处，用铁的手腕遏制重特大事故的发生。

　　（三）对国务院督查组检查出的问题要认真进行整改。11月16日至23日，国务院督查组对云南省煤矿整顿关闭工作进行了督查，针对督查中发现的问题，向有关市、县进行了通报，与省政府交换了意见，希望你们认真抓好落实。特别是在曲靖市、富源县督查期间，督查组发现很多问题，如2006年曲靖市公告关闭24处矿井目前仅关闭了3处；富源县硐上矿和五里德煤矿以关闭废弃的旧井巷和所谓的基建井代替应关闭井，弄虚作假；2005年省政府公告的富源县应关闭的52个矿井，有22对进行了置换保留；富源县有24个矿井与公告的名称不符以及以探代采、非法组织生产等。这些问题非常典型，希望曲靖市和富源县政府要深刻反思，举一反三，痛下决心，采取果断措施，限期整改，切实加大整顿关闭力度，真正做到关闭计划、关闭责任和关闭效果"三落实"。同时，要对辖区内小煤矿逐一进行排查认定，认真核查煤矿整顿关闭工作中的突出问题，及时进行整改。对2005年关闭工作要进行回头看，对公告应关闭而没有关闭和弄虚作假的要立即关闭。对今年的关井任务要加强督促检查，不允许对省政府公告关闭的矿井随意批准置换，不能把任何一个该关闭的矿井拖到明年。

　　（四）坚决克服麻痹松懈思想，努力做好年终岁尾煤矿安全生产工作。年底是事故多发期。各级政府、部门和煤矿企业要进一步认清安全生产形势的严峻性，增强做好安全生产工作的紧迫感和危机感，要警钟长鸣，言危思进、勤勉努力，认真落实政府的监管责任和企业的主体责任。各煤矿企业要严格执行煤矿瓦斯治理"先抽后采，以风定产，监测监控"的方针，严禁超能力、超强度、超定员组织生产。有关部门要针对冬季煤炭供需旺盛，煤矿企业容易超能力、超强度生产的特点，要集中精力、心无旁鹜，采取有效的措施，切实加强安全监管、监察。对非法生产、以探代采的，要坚决打击；对违规建设的，要坚决停止建设；对违反监督监察指令组织生产的，要严肃查处，坚决遏制重特大事故的发生，努力实现全年的安全生产目标。

　　（五）加大煤矿监管监察工作力度。各级地方煤炭行业管理部门要依法履行职责，严格生产能力复核，依法查处超能力生产行为，会同有关部门严厉打击非法生产活动。地方煤矿安全监管部门要切实做好煤矿安全的日常监督检查，加强对高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井，基建、改扩建矿井，资源整合矿井的监管。驻地煤矿安全监察机构要依法履行对煤矿安全实施重点监察、专项监察和定期监察的职责，依法严厉查处煤矿违法、违规生产行为，真正做到公正执法、严格执法、廉洁执法。

　　同志们，以人为本首先要以人的生命为本，科学发展首先要安全发展，和谐社会首先要关爱生命。安全生产是当前影响社会和谐的突出矛盾和人民群众最关心、最直接、最现实的问题之一。我们要认真学习贯彻六中全会精神，按照国务院领导同志的要求，深刻吸取昌源煤矿事故教训，强化责任，严格管理，采取更有力更严厉的措施，着力推进煤矿整顿关闭，坚决取缔非法采矿窝点，严厉打击非法、违法开采行为，坚决遏制同类事故的再次发生，促进全国煤矿安全生产形势的稳定好转。

　　谢谢大家！