2007年5月8日
2007年4月18日7时53分，我省铁岭市清河特殊钢有限公司发生了一起特别重大事故，造成32人死亡，
6人受伤。
一、 企业基本情况及事故经过
铁岭市清河特殊钢有限公司于2005年5月成立，是一家民营资本为主的股份制企业，职工人数为471人。炼钢车间于2006年9月投产，生产规模为年产钢14万吨，主要产品有轴承钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多种钢号的锻造用钢锭。事故经过如下：
4月18日早炼钢车间丙班人员正在调运作业，当钢水包位于浇注台车上方，包底距地面5.5米时开始下行作业。由于电气控制系统故障，驱动电动机处于失电状态，而制动器仍通电打开，使重达60吨的钢水包失去控制迅速下坠。当司机发现钢水包下降异常时，将操纵手柄打回零位，制动器开始抱闸。但由于制动力矩严重不足，钢水包继续失控下坠，在距地面2米处，包底猛烈撞击浇注台车的框架梁，使浇注台车往东南方向偏移，钢水包往西北方向倾覆，包内近30吨约1590度的钢水涌出，冲向6米外的真空炉平台下方工具间，造成在工具间内开班前会的甲班30名工人和1名车间副主任当场死亡，当班1人死亡，6人受伤。
党中央、国务院和国家安全监管总局及省委、省政府对这起事故高度重视，华建敏国务委员作出了“要查清原因，查明责任，严肃处理，总结教训，防止同类事故发生”的重要指示。国家安全监管总局接到事故报告后，李毅中局长、王显政、孙华山副局长都先后来电话询问现场情况，对抢险救援、事故调查以及善后工作都提出了明确的指导意见，并立即派孙华山副局长率专家赶赴现场。省委书记李克强、省长张文岳对事故也作出了重要批示。省委书记李克强、副书记骆琳、副省长李佳等领导同志亲临现场指挥抢救和善后处理工作。铁岭市、区两级党委、政府领导在第一时间赶赴事故现场组织抢险救援，10时50分事故现场清理工作结束。截至4月23日善后处理工作结束。
二、事故原因分析
根据国务院调查组对事故原因及事故性质的认定，确认这是一起特别重大责任事故。直接原因是：起重机主钩开始下降作业时，由于下降接触器的控制回路中有一个连锁常闭辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；主令控制器回零后，制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠；钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间，造成多人伤亡。间接原因：一是炼钢车间建设项目和技术管理混乱，起重机选型错误，达不到铸造桥式起重机规定的安全等级；二是该公司劳动组织不合理，现场管理严重混乱,擅自设置工具间；三是起重机制造厂家超许可范围生产；四是中介机构未认真履行职责，出具的检测检验报告及安全评价报告存在严重问题；五是政府及有关部门没有认真履行职责，监管力度不够。
三、事故教训和采取的主要措施
这起事故教训十分深刻，暴露出企业的安全生产主体责任不落实，安全生产责任制和各项规章制度不健全，安全管理混乱，安全教育培训不到位；检测检验和安全评价机构未认真履行职责，存在严重违法违规行为；政府及有关部门安全监管不到位等突出问题和深层次矛盾。我们要深刻反思，全面查找工作中的问题，堵塞漏洞，加强监管，全力做好安全生产工作。
近日，省委、省政府接连召开了省委常委会议、省安委会紧急会议、市长专题会议及全省安全生产电视电话会议，研究部署安全生产工作，制定了一系列政策措施。为认真贯彻省委、省政府的指示精神，狠抓各项任务的落实，主要采取以下措施：
1.进一步加大安全监管力度。一是认真组织开展冶金行业专项整治，全面排查治理隐患。二是认真贯彻国务院安委会《通知》精神，各级安全监管、煤矿安全监管、监察等部门“五一”节期间不放假，由政府主管领导带队，深入重点企业进行安全检查。三是对中介机构进行清理整顿。对本起事故有直接关联的省石油化工规划设计院和铁岭市特种设备监督检验所，以及超范围生产制造和非法转让许可证的开原市起重机器修造厂依法严肃处理。
2.全面开展事故隐患大排查，坚决打好事故隐患排查治理攻坚战。省政府决定从4月27日至5月底组织开展事故隐患大排查行动。现已从省直20个部门中抽调干部及专家，组成19个检查组，深入到全省的重点地区、重点行业和重点企业开展检查，及时发现解决问题和隐患。
3.加大安全教育培训力度，使企业负责人承担起安全生产第一责任人的责任。各相关部门从5月10日开始，集中1个月的时间，分批对重点行业领域的企业负责人进行培训，使高危企业负责人持证上岗，其他企业负责人必须熟悉和掌握安全生产法律法规和相关的安全技术知识，方可任职。
4.加强安全监察机构队伍建设，进一步完善监管体系。按照张文岳省长在省安委会紧急会议上的讲话要求，省、市、县（市、区）正在抓紧组建安全执法监察总队、支队和大队；工业集中的乡镇（街道）要组建安全监管站，其他乡镇（街道）配备专职安全监管人员，以确保安全监管工作落实到位。
5.加大事故查处力度。对今年以来发生的重特大事故，要坚持“四不放过”的原则，依法严肃查处，综合运用行政、经济和法律手段，严格责任追究，并公开事故处理结果。
